“Notre regard sur ce que constitue la sûreté nucléaire est fortement questionné à chacun des accidents, pour continuellement l’améliorer”, Vincent Gauthereau

Pour comprendre l’origine des FOH, leur prise en compte dans l’industrie en général et dans le nucléaire en particulier, les concepts forts qui les sous-tendent et la prise en compte des accidents de TMI, Tchernobyl et Fukushima, Boris Le Ngoc est parti à la rencontre de Vincent Gauthereau, Expert en Facteurs Organisationnels et Humains chez AREVA.

SFEN Jeune Génération : quelle est l’origine des facteurs organisationnels et humains (FOH) ?

Vincent Gauthereau : il faut tout d’abord rappeler que les FOH ne sont absolument pas spécifiques au secteur nucléaire mais s’appliquent à tous les domaines industriels.

La notion d’ergonomie et de facteurs humains apparaît dans l’histoire, alors que la complexité des systèmes techniques ne cesse d’augmenter. Un tournant notable dans le domaine est observé, dans l’aéronautique, suite à l’accident de Ténérife du 27 mars 1977 lorsque deux Boeing 747 se percutent faisant 583 morts. Cet événement marque en effet un tournant, puisque pour la première fois un accident a lieu sans qu’aucune défaillance technologique ne soit en cause, et avec aux commandes des personnels jusque là identifiés comme très compétents et très motivés. Dans l’industrie du nucléaire, l’accident de Three Mile Island en 1979 marquera un tournant équivalent. Suite à ces événements, le monde industriel dans son ensemble reconnaît le rôle de l’individu et des organisations dans le déclenchement et/ou le déroulement d’un accident.

De manière progressive, les regards vont évoluer et vont mettre en exergue la difficulté éprouvée par les hommes à gérer des « systèmes complexes ». Etant entendu que le « complexe » est le résultat de ce qui ne peut être entièrement appréhendé par l’humain. Apparaissent ainsi deux grands enseignements :

–  la nécessité d’améliorer l’ergonomie des systèmes, et notamment des systèmes de conduite et de gestion des alarmes ;

–  le besoin de former les équipes à la gestion des événements complexes : c’est sur des compétences à la fois collectives et dîtes « non-techniques » que doivent s’appuyer nos démarches de maîtrise des risques (et non uniquement sur des compétences techniques maîtrisées individuellement).

L’accident de Tchernobyl va venir élargir encore un peu plus la compréhension de la sûreté : on dépasse alors les situations de travail pour questionner la culture d’organisations toutes entières : nous allons alors parlé de « culture de sûreté ».

Pour schématiser, et sans que cela ne soit spécifique au nucléaire, depuis les années 60 :

–  la cause technique des accidents a diminué ;

–  la cause humaine des accidents a augmenté puis a diminué, sous l’effet de l’amélioration de la prise en compte du facteur humain ;

–  la cause organisationnelle des accidents a augmenté.

Ces évolutions sont le reflet à la fois d’évolutions concrètes sur le terrain, mais également d’évolution de notre regard sur les causes profondes des événements.

Notre regard sur ce que constitue la sûreté nucléaire est ainsi fortement questionné à chacun des accidents, pour continuellement l’améliorer. Néanmoins, ce qu’il faut retenir d’un accident peut mettre du temps à émerger. Ainsi, si des apprentissages sont déjà tirés de l’accident de Fukushima, d’autres nécessiteront encore quelques années pour être définis.

 Comment limiter l’ « erreur humaine » ?

VG : Je n’aime pas trop le terme d’« erreur humaine » qui renvoie l’image d’un individu seul responsable d’un accident. Si on trouve bien des « erreurs humaines » elles se situent en réalité à tous les niveaux : du décideur à l’opérateur. En réalité, toute « erreur humaine » a in fine des origines profondes, issues du mode de fonctionnement, de l’organisation du travail ou encore de la formation. Il est fondamental d’identifier et donc d’anticiper ces erreurs pour réduire les risques d’accident. L’objectif pour AREVA comme pour tous les autres acteurs de l’industrie du nucléaire est d’apporter des réponses aux risques identifiés.

 Quelle politique FOH, le groupe AREVA a-t-il engagé pour répondre à cette difficulté ?

VG : Le groupe AREVA a toujours été actif sur le sujet des FOH. En 2008, AREVA va plus loin en s’engageant dans une démarche visant à : assurer un traitement proactif du sujet, une homogénéité de traitement entre entités du groupe, et une meilleure mobilisation des compétences expertes sur le sujet. En plus d’une organisation spécifique mise en place, AREVA a également développé des outils permettant une meilleure prise en compte du FOH, au quotidien sur les installations, et notamment :

–  le guide d’analyse approfondie des événements,

–  un guide pour l’analyse préventive des activités sensibles,

–  un guide pour prendre en compte les FOH lors des modifications d’installations,

–  ou encore des formations dédiées.

 L’IRSN estime que les acteurs du nucléaire se dirigent vers un modèle de sûreté « réglée » plutôt que « gérée ». Qu’en pensez-vous ?

VG : Dans son livre « L’accident normal », Charles Perrow considère que la complexité des installations interdit la prévision exhaustive de tous les cas de fonctionnements et dysfonctionnements possibles de celles-ci. Le nombre et la variété des comportements possibles de l’ensemble de l’installation deviennent alors difficiles à anticiper.

Dès lors, face à une situation accidentelle, la meilleure organisation est celle qui fait preuve d’adaptabilité, et sait trouver le juste équilibre entre centralisation et décentralisation de la prise de décision. Cela implique que dans le cadre d’une crise les acteurs doivent respecter les règles préalablement définies (sûreté « réglée ») tout en adaptant leur action à la singularité de l’événement (sûreté « gérée »).

Quant à l’objectif du « 100% sûreté », que ce soit dans le nucléaire ou dans toute autre activité de la vie, c’est une quête du Graal. Nous devons effectivement chercher à atteindre cet objectif, même si nous savons pertinemment qu’il est impossible de l’atteindre. La culture de sûreté c’est la culture du doute, la culture du questionnement, de la remise en cause et finalement du progrès continu. Il faut pour cela beaucoup d’humilité et de l’esprit critique.

 Ne pensez-vous pas que les gains les plus significatifs en termes de sûreté ne se situent pas justement dans ces aspects organisationnels et humains plutôt que dans la multiplication des protections techniques et matérielles ?

VG : Cette question dépasse largement le cadre de l’industrie nucléaire, et concerne le monde industriel dans sa globalité.

Rajouter des moyens techniques supplémentaires sur une installation la rend plus complexe, et dans certains cas la rend plus fragile face aux situations accidentelles. Néanmoins, ils sont nécessaires puisqu’ils permettent de renforcer la sûreté.