La place de l’imagerie médicale dans la prise en charge du cancer du sein

«Octobre rose », ce mois dédié au cancer du sein, est l’occasion de rappeler, aux femmes en particulier, l’importance des campagnes de dépistage et de l’auto-examen des seins. L’occasion également de présenter le rôle irremplaçable que jouent les examens irradiants d’imagerie médicale et la radiothérapie dans le diagnostic, le traitement et la surveillance de cette affection maligne. 

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent dans la population féminine. Il peut survenir chez la femme jeune même si c’est une éventualité rare. Il est plus fréquent à partir de 45 ans et son pic d’incidence se situe dans la tranche d’âge de 60 à 75 ans. La gravité de ce cancer est variable, mais il convient de rappeler que la précocité du diagnostic est un élément déterminant sur le pronostic, sur l’avenir de ces patientes. Aujourd’hui, grâce à un diagnostic précoce, la guérison est fréquente, avec des taux de survie à 5 ans de l’ordre de 90 %. Le traitement associe, selon les formes particulières de cancer du sein, la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie. La surveillance de l’évolution, après diagnostic et traitement, est locale, à la recherche d’une récidive et générale à la recherche de localisations secondaires à distance (os ou foie notamment).

Diagnostiquer le cancer du sein grâce aux examens irradiants d’imagerie médicale

L’examen incontournable est la mammographie : c’est le « Gold standard ». Examen de radiologie conventionnelle, réalisé avec des rayons X peu énergétiques (dits « mous », de 50 keV environ d’énergie) et des détecteurs numériques, c’est une méthode simple, fiable, peu irradiante de diagnostic précoce. Les pouvoirs publics l’ont bien compris et proposent aux femmes de 50 à 74 ans, soit pendant 25 ans, un programme national de dépistage, gratuit, reposant sur une mammographie à réaliser tous les deux ans. Malheureusement, seules 50 à 60 % des femmes répondent positivement à cette possibilité qui leur est proposée et rappelée. Il faut pourtant souligner les progrès considérables réalisés par la mammographie, en particulier pour la détection des lésions de petite taille, du fait d’une démarche qualité exemplaire. Démarche touchant tant au matériel utilisé – les mammographes – qu’à la formation des professionnels, radiologues et manipulateurs en électro-radiologie. La double lecture, par deux radiologues confirmés différents, est aussi un élément de grande importance.

Lors du diagnostic initial, un autre examen irradiant très largement utilisé est la scintigraphie osseuse, à la recherche de localisations secondaires, de métastases osseuses. C’est aussi un examen de médecine nucléaire. Le produit radiopharmaceutique utilisé ici est une molécule marquée par un radioélément : le technetium, émetteur gamma de période physique 6 heures et d’énergie 140 keV (kiloelectron volt).

Deux autres examens irradiants sont disponibles lors du diagnostic initial, mais  beaucoup moins utilisés : la TomoDensitoMétrie (TDM ou scanner X) et la Tomographie par Emission de Positons (TEP). Enfin, il existe des examens d’imagerie médicale non irradiants utilisés dans le diagnostic initial : l’échographie et l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM).

Traiter le cancer du sein avec les rayonnements ionisants

La radiothérapie occupe une place importante dans le traitement du cancer du sein. Elle a accompli, au cours de ces dernières décennies,  des progrès fantastiques. C’est devenu une authentique ingénierie, délivrant une dose d’irradiation conséquente à la tumeur considérée et épargnant de plus en plus les tissus sains avoisinants.  Ces progrès considérables reposent sur une délimitation très précise du « volume cible tumorale » à irradier, grâce aux progrès des techniques d’imagerie médicale (scanner X et IRM) et à un « calage » quasi parfait du volume réellement irradié sur le volume cible à irradier.

Des méthodologies très sophistiquées de radiothérapie, comme la tomothérapie (radiothérapie en coupes) donnent des résultats remarquables sur la tumeur, au prix  d’effets secondaires peu marqués sur les tissus sains avoisinants.

Aujourd’hui, les rayonnements ionisants les plus utilisés dans le traitement des cancers du sein sont les électrons et les photons X énergétiques, mais d’autres possibilités plus performantes existent déjà et se développent. La dose d’irradiation totale délivrée à la tumeur (dose absorbée locale) est de l’ordre de 50 Gy en 25 séances sur 5 semaines. 

La médecine nucléaire apporte une aide intéressante au traitement chirurgical du cancer du sein avec la technique dite du ganglion sentinelle. Le médecin injecte en intra-dermique (dans la peau), autour de la tumeur, en pré-opératoire, des colloïdes marqués par le technetium. Ces colloïdes sont résorbés et migrent par voie lymphatique. On peut ainsi localiser, en pré et / ou en per-opératoire, le premier relais ganglionnaire drainant la tumeur, dit « ganglion sentinelle », le prélever et l’examiner au plan anatomo-pathologique. S’il est envahi, et seulement dans ce cas, c’est l’indication d’un « curage ganglionnaire » (on retire la chaîne ganglionnaire jusqu’au sous le bras) qui peut avoir des effets gênant sur le drainage lymphatique du membre supérieur homolatéral (« gros bras post-Halstead »).

Les rayonnements ionisants pour surveiller l’évolution du cancer du sein

Lors du traitement par chimiothérapie, certains médicaments anti-mitotiques (médicaments utilisés en chimiothérapie) peuvent avoir une toxicité cardiaque. Pour apprécier cette cardio-toxicité, l’examen de référence est un examen de médecine nucléaire : la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEV). Les globules rouges de la malade elle-même sont marqués in vivo, sans manipulation aucune, par le technetium. Un examen dynamique, avec acquisition synchronisée sur l’enregistrement de l’électrocardiogramme et exploitation informatique des données recueillies, permet alors de mesurer précisément la valeur de la FEV. Si celle-ci s’abaisse de façon nette (valeur normale autour de 60 %), le recours à la chimiothérapie doit être reconsidéré.

Pour la surveillance de l’évolution après traitement, les examens d’imagerie médicale, irradiants ou non, sont utilisés, en complément de l’examen clinique régulier de la patiente qui est l’élément de base du suivi et de la surveillance.

Au total, on le voit bien, les rayonnements ionisants, les examens irradiants et la radiothérapie occupent actuellement une place très importante dans la prise en charge du cancer du sein, dès son diagnostic.