5. La sûreté à l’épreuve de la complexité : les limites de l’action managériale - Sfen

5. La sûreté à l’épreuve de la complexité : les limites de l’action managériale

Publié le 24 janvier 2023 - Mis à jour le 31 janvier 2023
  • Culture de sûreté
  • Réglementation

Les « systèmes presque totalement sûrs » se veulent reposer sur une sûreté réglée visant à prévoir tout ce qui est possible, et une sûreté gérée prévue pour faire face à l’imprévu. Mais l’accumulation des règles ou leur mauvaise application peut fragiliser l’édifice. Identifier les limites de l’action managériale est nécessaire pour accroître la fiabilité de ces systèmes et en gérer la sophistication.

Le paradoxe des « systèmes presque totalement sûrs » réside dans le fait que les mêmes processus qui ont permis d’atteindre le niveau de sûreté actuel, rendent aussi ces systèmes plus fragiles et moins adaptatifs1. L’étude des accidents majeurs (Three Mile Island, Tchernobyl) a relevé qu’au-delà des aspects technologiques, ils étaient la résultante d’une accumulation progressive de défaillances  organisationnelles. Cette reconnaissance souligne la nécessité de comprendre la complexité des systèmes sociotechniques à hauts risques.

Ces systèmes présentent deux caractéristiques majeures : l’hétérogénéité des situations et l’émergence de situations nouvelles non anticipables. Les mêmes activités ne se reproduisent pas de façon identique et peuvent évoluer en fonction des contextes (hétérogénéité) ou produire des événements radicalement nouveaux et imprévus (émergence). Pour y répondre, les entreprises ont tendance à multiplier les règles et procédures. Toutefois, l’ajout de règles ne suffit pas éliminer l’incertitude, toutes les situations ne peuvent pas être anticipées, cet ajout pouvant même entraîner une baisse de la sûreté
globale. L’étude empirique conduite dans le cadre d’une recherche doctorale2 vise à montrer que la complexification des systèmes managériaux ne constitue pas une réponse efficace pour appréhender la complexité des systèmes sociotechniques.

Le management de la sûreté : le rôle-clé des règles

Les règles de sûreté définissent un cadre ou une manière de se comporter en réponse à une situation anticipée. Elles se sont imposées comme un moyen d’atteindre un niveau de sûreté requis. La façon de formuler les règles dépend de la manière de réagir face à l’incertitude3 :

↦ minimiser l’incertitude et ses effets principalement via un contrôle par anticipation basé sur une normalisation et une programmation des flux de travail. La coordination est principalement assurée par des plans et des procédures, ainsi que par l’automatisation. Les règles sont formulées en extension4 : les procédures et référentiels décrivent de façon stricte le travail à réaliser, étape par étape, avec une liberté d’interprétation limitée ;

↦ gérer l’incertitude : les règles sont comprises avant tout comme une ressource pour l’action et non comme un schéma directeur d’une action déterminée et contrôlée de manière centralisée. Les acteurs locaux ont certains degrés de liberté pour adapter leurs actions « ici et maintenant ». Ici, les règles définies en compréhension, fournissent un cadre plus dynamique et flexible permettant un certain degré d’interprétation4. Elles doivent être complétées par un savoir-faire acquis par l’expérience5. Cette distinction conduit certains auteurs à introduire les notions de sûreté réglée et de sûreté gérée6. La sûreté réglée est fondée sur l’anticipation de toutes les situations possibles, la mise en oeuvre de règles en extension et des systèmes de contrôle de la conformité des comportements aux règles. La sûreté gérée,
quant à elle, reconnaît l’hétérogénéité des situations et l’émergence de situations imprévisibles. Elle est fondée sur des règles en compréhension qui guident les comportements sans totalement les déterminer afin de s’adapter aux situations réelles (figure 1).

Développer les capacités d’attention

La capacité d’attention fait référence à la manière dont les individus (seuls ou collectivement) sélectionnent un panel de signaux pertinents dans leur environnement pour développer des réponses appropriées7. La qualité de l’attention repose sur un état de conscience particulier dans lequel les individus concentrent leur attention sur les événements du moment présent8. Ainsi, l’attention n’est pas dirigée par ce qui est attendu (travail prescrit) mais focalisée sur les événements qui se déroulent « ici et maintenant » (travail réel).

En environnement complexe, la qualité de l’attention repose sur son caractère à la fois stable et flexible. La stabilité est synonyme de concentration et de focalisation. La flexibilité fait référence à une plus grande prise en compte d’éléments non déterminés à l’avance. Ainsi tout en restant focalisés sur les activités, les individus doivent être attentifs à des signaux faibles qui peuvent être précurseurs de problèmes futurs. Les réponses appropriées peuvent être plus ou moins novatrices, notamment grâce à la réticence aux interprétations simplistes et/ou standardisées8. En environnement risqué, les capacités d’attention permettent de détecter et de corriger les erreurs et de s’adapter aux événements inattendus avant qu’ils ne se transforment en catastrophes.


1. Amalberti, R. (2001a). “The paradoxes of almost totally safe transportation systems”. Safety Science, 37, 109–126.
2. Jubault Krasnopevtseva, N. (2022). « Les Défis du développement du leadership en sûreté dans les industries à haut risque : une approche organisationnelle. Le cas du secteur nucléaire » / “Challenges of Developing Leadership for Safety in High-Risk Industries : An Organizational Approach. The case of the nuclear sector”. Université Côte-d’Azur.
3. Grote, G. (2007). “Understanding and assessing safety culture through the lens of organizational management of uncertainty”. Safety Science, 45(6), 637–652. doi. org/10.1016/j.ssci.2007.04.002
4. Reynaud, J.-D. (1988). « Les régulations dans les organisations : régulation de contrôle et régulation autonome ». Revue française de sociologie, 29(1),5. doi.org/10.2307/3321884
5. Hale, A. & Borys, D. (2013). “Working to rule, or working safely ? Part 1 : A state of the art review”. Safety Science, 55, 207–221. doi.org/10.1016/j. ssci.2012.05.011
6. Amalberti, R. (2021b). « Professionnels, experts et super experts : un éclairage supplémentaire sur “sécurité réglée – sécurité gérée” ». Tribunes de la sécurité industrielle, 01, 1–5.
7. Ocasio, W. (1997). “Towards an Attention Based View of the Firm”. Strategic Management Journal, 18(S1), 187–206.
8. Sutcliffe, K.M., Vogus, T.J. & Dane, E. (2016). “Mindfulness in Organizations : A Cross- Level Review”. Annual Review of Organizational Psychology and Organizational Behaviour, 3, 55–81. doi.org/10.1146/annurev-orgpsych- 041015-062531
9. Farjoun, M. & Starbuck, W.H. (2007). “Organizing at and Beyond the Limits”. Organization Studies, 28(4), 541–566.doi.org/10.1177/ 0170840607076584
10. Oliver, N., Calvard, T. & Potocnik, K. (2017). “Cognition, Technology, and Organizational Limits : Lessons from the Air France 447 Disaster”. Organization Science, June, orsc.2017.1138. doi.org/10.1287/orsc.2017.1138
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Par Natalia Jubault Krasnopevtseva1, Catherine Thomas2 et Renata Kaminska3

1 Université Côte d’Azur, SKEMA Business School, GREDEG
2 Université Côte d’Azur, CNRS, GREDEG
3 SKEMA Business School, Université Côte d’Azur (GREDEG)

Photo I Légende : Le management de la sûreté doit avoir pour attention de donner du sens aux règles. © Shutterstock

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