Accident de Tchernobyl - Troisième partie : les effets sanitaires

TROISIÈME PARTIE :
LES EFFETS SANITAIRES

3.1. Les conséquences sanitaires dans les Républiques de l’ex-URSS¹⁹

Dans les Républiques de l’ancienne URSS, qui se séparèrent en 1991, plusieurs populations doivent être distinguées :
- les professionnels directement impliqués le jour même de l’accident, tous Ukrainiens, où l’on trouve les seules victimes d’effets "déterministes",
- les divers personnels intervenus dans les phases ultérieures de gestion de la crise ou dans les phases d’assainissement du site, de 1986 à 1990 en provenance de toute l’URSS, (les "liquidateurs"),
- les populations civiles évacuées ou déplacées (Ukraine, Belarus, Fédération de Russie),
- les populations de ces mêmes Républiques restées sur place dans un environnement contaminé.

On trouvera en annexe un rappel succinct des effets des rayonnements sur la santé humaine, et des diverses unités employées.

3.2. Les effets "déterministes"

Au matin du 26 avril, de 500 à 600 personnes étaient présentes sur le site : personnel d’exploitation, pompiers, équipes d’intervention médicale. Les dosimètres individuels disponibles étant saturés à 20 mSv, les doses d’irradiation (qui dépassèrent le Sievert) ne purent être estimées qu’ultérieurement par analyse des aberrations chromosomiques constatées. Les pompiers, qui furent les plus exposés, ne disposaient d’aucun dosimètre. Ils subirent, outre une irradiation β de l’ensemble du corps, une intense irradiation γ de leur peau (brûlures) qui aggrava leur état.
- 3 personnes décédèrent le premier jour de traumatismes divers (dont une crise cardiaque) sans rapport avec le niveau de radioactivité.
- 237 manifestèrent à des degrés divers des malaises liés au haut niveau d’irradiation subi.
- 134 d’entre elles furent hospitalisées après des tests cliniques. Des greffes de moelle furent réalisées, essentiellement à Moscou, sept à dix jours plus tard. De cette cohorte toujours suivie :
- 28 décédèrent dans les quatre mois suivants. Le tableau suivant indique les doses reçues :

Dose (Gy)	Nombre de patients	Nombre de morts
0.8-2.1	41	0
2.2-4.1	50	1
4.2-6.4	2	7
6.5 -16	21	20
Total	134	28

- 9 survivants ayant reçu des doses comprises entre 1,3 et 5,2 Gy décédèrent entre 1986 et 1995.
- 2 nouveaux décès (cirrhose et leucémie aiguë) sont survenus en 1998 dans cette cohorte, selon l’UNSCEAR.

Sur ces 11 personnes, trois ont développé des tumeurs clairement attribuables à l’irradiation. Pour les autres, les maladies sont sans relation évidente avec elle. Aucun cancer de la peau ne fut observé malgré l’importance des brûlures radiologiques.

Le bilan total serait donc pour cette cohorte de 134 personnes de 39 décès dont 31 par effet d’irradiation à caractère déterministe. Des survivants de cette cohorte souffrent encore de cataractes, d’ulcérations. Des dysfonctionnements sexuels ont été observés parmi eux ; cependant, ils engendrèrent 14 enfants, tous normaux, dans les cinq ans suivant l’accident.

3.3. Les effets aléatoires (ou "stochastiques")

3.3.1. Méthodologie

La ou les diverses cohortes d’intervenants (les "liquidateurs"), et les diverses populations civiles concernées, peuvent être victimes d’effets stochastiques, c’est à dire de cancers apparaissant au hasard. L’estimation du nombre de cancers radio-induits attribuables à l’accident ne peut qu’être déduite d’études statistiques comparatives prenant en compte la situation sanitaire antérieure sur les lieux mêmes considérés et les niveaux d’irradiation des personnes concernées. Or, faute d’avoir distribué des dosimètres individuels, les doses sont très mal connues. Leur reconstitution a été toutefois tentée pour diverses cohortes. Les statistiques relatives aux cancers semblent avoir été réalisées depuis longtemps (1966) selon les méthodes des pays occidentaux.

Dès l’accident, en mai 1986, les experts soviétiques recommandèrent la création de registres spéciaux, pour délivrer les soins, suivre les diverses catégories de population et fournir une base de données statistiques à long terme. Ce fut le centre de recherche médicale d’Obninsk qui fut chargé l’année suivante de la gestion d’un fichier au niveau de l’Etat soviétique. En 1991, lors de la dissolution de l’URSS, le fichier avait accumulé des données sur plus de 650 000 personnes, dont 43 % (280 000) de personnels d’intervention, 11 % (72 000) de personnes civiles évacuées, 45 % (300 000) de personnes vivant dans les territoires contaminés, et 1 % d’enfants nés après l’accident.

Par la suite, les registres furent gérés séparément par chacun des trois Etats concernés et ont évolué indépendamment. Il faut noter que les éditions successives montrent un nombre toujours croissant de personnes enregistrées : au Belarus, le registre initial contenait des informations sur 193 000 personnes dont 21 100 personnels d’intervention. Au début de 1995 ces derniers personnels sont passés à 63 000. D’autres registres sont également en augmentation, ce qui permet d’espérer que la grande majorité des personnels concernés seront suivis. Des examens médicaux obligatoires sont conduits dans l’hôpital désigné selon le lieu de résidence et l’information mise en forme est centralisée. Dans le cas où une affection grave est suspectée, le patient est dirigé vers une institution spécialisée.

C’est l’Institut de Biophysique de Moscou qui tient toujours le registre des travailleurs professionnels (22 150 personnes enregistrées au départ, 18 430 suivies fin 1999) tandis que le registre des liquidateurs militaires est tenu à Saint-Pétersbourg. Il contient des données sur les lieux et les durées d’intervention, d’où sont estimées les doses, en l’absence de mesures dosimétriques directes. Diverses cohortes ont été particulièrement suivies : celle des pilotes et équipages d’hélicoptères (1250 personnes dont certaines ont reçu une dose supérieure à 250 mGy), et celle des liquidateurs estoniens.

Les études statistiques sont très délicates car il convient de prendre en compte l’effet même du dépistage systématique qui majore le nombre de cas recherchés. La connaissance, même approximative, des niveaux d’irradiation des personnes examinées, cause supposée des cancers, permet d’évaluer l’importance de cet effet.

3.3.2. Les cancers de la thyroïde

Le diagnostic fait en 1990 de trois cancers de la thyroïde chez de jeunes enfants fut une surprise car on s’attendait à un temps de latence d’une dizaine d’années. Très peu de cancers de ce type (moins de 5 par an) avaient été enregistrés depuis huit ans chez d’aussi jeunes enfants du Belarus. Le phénomène prit dans les années suivantes l’allure d’une épidémie inattendue de carcinomes papillaires relativement agressifs (7 en 1989 et 30 en 1990). La figure 10 recense le nombre de cas nouveaux constatés chaque année dans les trois républiques chez des enfants ayant eu moins de quatorze ans au moment de l’accident. On attribue généralement cette maladie à l’action d’éléments à vie courte et notamment à l’ingestion d’iode radioactif, d’autant que la population, qui vivait dans un environnement pauvre en iode, y était plus sensible. Il subsiste cependant des zones d’ombre comme la part réellement imputable à l’iode 131 : d’autres isotopes d’iode à vie plus courte pourraient avoir eu une grande importance²⁰ et affecter les populations les plus proches. Sur les 1791 cas répertoriés fin 1998, 1067 (60%) proviennent du Belarus. Trois tranches d’âge au moment de l’accident ont été distinguées (0-4, 5-9, 10-14). C’est le fait que la dose à la thyroïde soit plus élevée pour les plus jeunes enfants (voir tableau 6 précédent) et la radiosensibilité de la thyroïde des enfants qui explique le plus grand nombre de malades. Dans cette gamme de doses élevées, l’incidence des cancers obéit à une loi quasi linéaire.

 

Fig. 10 - Nombre de cas de cancers de la thyroïde diagnostiqués en Belarus (source UNSCEAR)

 

L’administration dans les heures suivant l’accident d’iode stable sous une forme quelconque aurait permis de saturer la thyroïde et d’éviter probablement l’apparition de ces cancers (comme cela fut fait très tôt en Pologne où des millions de personnes furent ainsi protégées). Une distribution eut lieu, anarchique et tardive ; plus de 20 % des liquidateurs auxquels il fut proposé d’en absorber, plusieurs jours après il est vrai, les refusèrent. Bien traité, ce type de cancer a un très bon pronostic. Des enfants ont été traités dans les hôpitaux de divers pays. Si le nombre de cas de cancers de la thyroïde est certainement supérieur à 2000, quinze ans après l’accident²¹, le nombre de décès dus à cette affection n’est pas précisé dans le rapport de l’UNSCEAR. Le document (6) fait état de 6 décès sur 331 enfants opérés au Belarus. D’autres sources privées font état d’un maximum d’une dizaine dans l’ensemble des trois républiques. Ces décès auraient pu être évités ou retardés de plusieurs dizaines d’années avec un traitement précoce et adapté.

Cette épidémie se poursuit chez les adolescents et les jeunes adultes. Pour ceux qui étaient adultes en 1986, on constate, comme ailleurs, une augmentation très probablement liée au dépistage, car le cancer thyroïdien radio-induit n’existe pratiquement pas chez l’adulte. Trois cas de cancers papillaires ont été identifiés sur une cohorte de 1984 liquidateurs lituaniens, neuf ans après l’accident, ce qui correspond à une proportion normale. L’analyse des cas détectés chez d’autres liquidateurs montre que leur apparente augmentation résulte d’un effet de dépistage.

3.3.3. Les leucémies

Après irradiation, les leucémies sont considérées comme les cancers apparaissant le plus précocement (2 ans, avec un pic 6 à 8 ans après) . Or l’excès de leucémies attendu n’est pas apparu. Une lente augmentation du taux de leucémies en URSS avait déjà été constatée depuis 1981, notamment chez les personnes âgées. Elle se confirme, mais ce phénomène peut résulter d’un meilleur enregistrement des données et d’une meilleure surveillance médicale. Certaines études font l’objet de controverses mais sans qu’on ait trouvé de corrélation nette entre les leucémies apparues et le niveau d’irradiation. Le tout dernier document de l’UNSCEAR apparaît toutefois moins affirmatif et quelques années supplémentaires d’observation et d’analyse s’imposent avant de conclure. S’il existe un effet, celui-ci reste faible, en tout état de cause.

3.3.4. Autres tumeurs solides

On peut s’attendre à un excès de tumeurs solides dans les années à venir dans les groupes les plus exposés : travailleurs d’urgence, liquidateurs intervenus en 1986-1987, populations des territoires contaminés ayant reçu plus d’une centaine de millisieverts. Cependant un tel excès n’a pas été encore constaté, ce qui peut s’expliquer par le temps de latence d’au moins dix ans nécessaire avant apparition de ces cancers et par le faible nombre prévisible de cancers en excès par rapport au nombre de cancers spontanément attendus. C’est ainsi que, parmi ces liquidateurs, une cohorte de 5 300 femmes a été étudiée et n’aurait mis en évidence aucune augmentation des cancers du sein²². Les causes de mortalité auraient été légèrement modifiées, mais de manière analogue dans les zones contaminées et non contaminées de l’ensemble de l’ex-URSS.

3.4. Les affections congénitales

Les anomalies constatées à la naissance peuvent avoir deux origines : une origine héréditaire liée à une anomalie transmissible dans un gamète parental, une origine tératogène, c’est-à-dire un événement survenant pendant la grossesse et entraînant une anomalie de l’enfant à naître. Toutes causes confondues, les affections congénitales sont présentes dans environ 10 % des naissances, 3 à 4 % étant des anomalies congénitales graves. Une augmentation des effets tératogènes a été observée après des irradiations accidentelles ou thérapeutiques de femmes enceintes au premier trimestre de grossesse pour des doses abdominales supérieures à 250-500 mGy. Il n’y a pas de données humaines qui permettent d’établir la réalité et le niveau de l’excès d’effets héréditaires radio-induits. Concernant les suites de l’accident de Tchernobyl, les études conduisent à des résultats contradictoires difficiles à interpréter, la légère dérive observée sur les taux d’anomalies (polydactylies, anencéphalies, becs de lièvre, malformations diverses) n’étant pas corrélée au taux d’irradiation, et devant avoir aussi d’autres causes. De même, on a constaté une augmentation du nombre d’avortements spontanés et une baisse de natalité mais sans corrélation avec l’irradiation. Les enfants irradiés in utero semblent un peu moins développés intellectuellement et présenter davantage de troubles psychiques que les autres. Cependant, l’interprétation de ces études est délicate, car les critères utilisés sont difficilement quantifiables et ces observations peuvent être associées et attribuées à la plus grande fréquence des troubles psychiques de leurs parents.

3.5. Autres affections (psychologiques et autres)

Dès 1992, des affections non malignes de la thyroïde ont été découvertes dans la zone de Tchernobyl. Mais l’accident a surtout causé des désordres psychologiques importants (stress, anxiété) que l’on corrèle, pour la population, aux conséquences économiques et sociales des évacuations plutôt qu’au niveau d’irradiation. Des symptômes tels que maux de tête, dépressions, troubles du sommeil et déséquilibres émotionnels ont été rapportés et l’on a observé un développement intellectuel inférieur chez les enfants exposés in utero. Mais ces troubles ont pu être statistiquement associés au niveau de stress de leurs parents et non au niveau d’irradiation subi. Ainsi, ces conséquences sont-elles plus faibles chez les liquidateurs ayant déjà travaillé dans des zones contaminées avant l’accident que chez les autres.

De nombreux individus sont convaincus que l’irradiation est la cause la plus probable de leur mauvaise santé. Cette tendance à attribuer tous les problèmes rencontrés à l’accident a conduit à des attitudes passives favorisant le développement de l’alcoolisme et de la toxicomanie. L’augmentation de la fréquence des accidents (traumatismes, accidents de la circulation) et des suicides a bien été mise en évidence.

3.6. Effets immunologiques

Il a été constaté que l’irradiation pouvait altérer plusieurs paramètres immunologiques sur des animaux de laboratoire, mais les effets observés sur les humains ne sont pas clairs. Le rapport de l’UNSCEAR cite sept études de cohortes différentes (enfants, pilotes d’hélicoptère, liquidateurs, etc.). La période prolongée durant laquelle des troubles de la fonction immunitaire ont été observés dans certaines cohortes n’est pas conforme à ce que l’on sait du rétablissement des fonctions immunitaires chez les animaux de laboratoire. Il est donc très probable que d’autres causes sont à rechercher pour expliquer les fluctuations de certains paramètres immunologiques dans différents groupes de sujets.

On a également noté une possible augmentation d’incidence des thyroïdites chroniques auto-immunes (pathologie bénigne évoluant vers l’hypothyroïdie).

3.7. Mortalité globale

Le document de l’UNSCEAR ne donne aucune indication sur le nombre de personnes décédées d’un cancer de la thyroïde, ni de bilan global de décès pour d’autres causes. On sait que le taux de mortalité dans les pays de l’ex-URSS a augmenté depuis quinze ans (indépendamment du niveau d’irradiation), mais en l’absence de nouvelles tables de mortalité, on ne peut dire quel est le nombre "normal" de décès attendu dans la cohorte des 600 000 liquidateurs.

A titre d’exemple, en France, la mortalité annuelle chez les hommes de 20 à 39 ans varie de 132 à 245 pour 10 000, les décès par cancer représentant entre 4,3 et 32 pour 100 000 suivant les tranches d’âge. Sur une cohorte de 600 000 hommes résidant en France et âgés de 20 ans en 1986, le nombre total de décès entre 1987 et 2000 peut être estimé à un peu plus de 14 000.

3.8. Les coopérations médicales internationales

Les coopérations internationales se sont multipliées lorsque les premiers cancers de la thyroïde sont apparus, vers 1990, époque où l’URSS a commencé aussi à se désagréger. Elles ne peuvent être ici toutes mentionnées.

L’AIEA a organisé l’International Chernobyl Project permettant à des experts de diverses nations d’évaluer les conceptions soviétiques concernant la vie dans les régions contaminées.

En 1992-1995, l’OMS a conduit un programme international sur les effets sur la santé de l’accident (IPHECA), avec un certain nombre de projets pilotes dont un consacré à l’évaluation des doses reçues par les diverses populations concernées.

Entre 1991 et 1996, la Sasakawa Memorial Health Foundation a parrainé un vaste programme international de dépistage des enfants victimes de Tchernobyl. Des centres de diagnostic régionaux furent créés au Belarus (Gomel et Mogilev), en Russie (région de Bryansk) et Ukraine (Kiev et Korosten). Environ 120 000 enfants furent examinés.

Depuis 1990, 4506 enfants originaires de la région de Tchernobyl ont reçu des soins médicaux dans un Centre cubain. L’estimation de l’état de santé général n’a montré aucune corrélation avec leur niveau de contamination au césium.

Divers pays occidentaux ont également participé au dépistage et aux soins apportés aux enfants. L’Allemagne a surtout porté ses efforts sur le Belarus et la France sur l’Ukraine.

Créé en 1991 sous l’impulsion d’une ONG ("les enfants de Tchernobyl") avec le soutien de divers financements, le Centre franco-ukrainien de Kiev assure le suivi médical et épidémiologique d’enfants (4 000 jusqu’en 1998) et d’adultes présents lors de l’accident à Pripiat ou dans la zone de 30 km entourant la centrale. Il suit aussi les enfants irradiés in utero, nés après l’accident de mère contaminée. Ce Centre a pris en charge le voyage et les explorations et traitements complémentaires à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP) de 29 enfants (18 filles et 11 garçons) qui avaient de six mois à neuf ans et demi lors de l’accident et s’avéraient porteurs d’un épithélomia thyroïdien papillaire. Les explorations ont montré des métastases ganglionnaires cervicales dans 24 cas et pulmonaires dans 11 cas. Sept ans après la découverte du cancer, 20 enfants étaient apparemment guéris ou en rémission, 6 avaient des adénopathies cervicales nécessitant une nouvelle intervention, 3 des métastases pulmonaires évolutives. Aucun décès n’est à déplorer à ce jour parmi ces enfants²³.

Les contacts pris à cette occasion ont montré la grave insuffisance du dépistage, trop tardif car non systématique, et la faiblesse des traitements en Ukraine, principalement dues à un manque de moyens.

3.9. Les conclusions de la conférence de Kiev

Pour éviter des déclarations contradictoires fondées sur des constats non vérifiés, le Secrétaire Général des Nations-Unies a convoqué à Kiev, du 4 au 8 juin 2001 toutes les Agences de l’ONU concernées à un titre ou un autre, qui ont chacune leur regard propre. Les conclusions confirment les analyses de l’UNSCEAR (documents de mai 2000 et avril 2001) tout en insistant sur la dégradation de la situation sanitaire dans les pays concernés, quelles qu’en soient les causes réelles.

Nous en reprendrons ici les conclusions.

Effets stochastiques
- L’augmentation des cancers de la thyroïde des enfants de moins de 18 ans au moment de l’accident ne fait aucun doute et doit être reliée à l’irradiation. On peut s’attendre à une augmentation future du nombre de tels cancers chez les liquidateurs qui sont intervenus en 1986.
- Il y a une tendance à l’augmentation des leucémies chez les liquidateurs qui ont travaillé sur le site en 1986-1987 et qui ont reçu des doses notables. Toutefois, un tel effet n’a été observé de manière significative que chez les liquidateurs russes.
- Chez les adultes ou les enfants vivant dans les territoires contaminés, aucune augmentation significative des leucémies n’a été observée.
- Bien qu’on observe une augmentation des tumeurs solides, il n’y a pas de corrélation prouvée avec le niveau d’irradiation subi, tant pour les liquidateurs que pour les populations évacuées ou déplacées.
- On a observé des changements stables des chromosomes des cellules somatiques. Une recherche s’impose pour déterminer si de tels changements peuvent avoir des incidences fâcheuses sur la descendance.

Effets déterministes
- Sur les 134 intervenants ayant reçu de 1 à 12 Gy sur l’ensemble du corps, 28 sont morts dans les trois mois suivants et 14 ultérieurement, de diverses maladies. On a observé sur les autres divers désordres somatiques différés, y compris des complications psychosomatiques et des dommages de la peau.
- On s’attend à un développement de cataractes chez les liquidateurs ayant reçu des doses élevées.
- Il semble qu’il y ait une augmentation des maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires et des désordres de la thyroïde (sans cancers) chez les liquidateurs en relation avec leur exposition, mais ce point doit être confirmé.

Autres effets sanitaires
15 ans après l’accident, d’autres types d’effets sanitaires semblent être apparus ; d’abord des maladies neuropsychiques et cardiovasculaires, mais aussi :
- une détérioration de l’état de santé et une invalidité accrue des liquidateurs
- une diminution du taux de natalité et un surplus de complications durant la grossesse
- la mauvaise santé des nouveau-nés et des enfants.

Ces effets peuvent avoir plusieurs causes, liées à l’accident²⁴, comme la détérioration des conditions socio-économiques, la résidence permanente dans des territoires contaminés, la diminution des ressources alimentaires, la déficience en vitamines, le déménagement, le stress psychologique.

Le rapport met ensuite l’accent sur l’importance des centres de
"réhabilitation psychosociale", et sur la coopération internationale, avant de tirer des leçons de l’accident, dans le domaine médical : mauvaise prévention par de l’iode stable, mauvaise dosimétrie des liquidateurs, défaut d’information générale sur les conséquences de l’accident, contribuant ainsi au développement d’une psychose, insuffisante connaissance des praticiens sur les effets des rayonnements et les moyens de s’en protéger.

Recommandations de la Conférence de Kiev
La conférence demande qu’une attention particulière soit portée aux groupes qui ont été les plus exposés, depuis les intervenants ayant subi le syndrome du " mal des rayons " jusqu’aux femmes enceintes et aux enfants vivant dans les zones contaminées. Elle comprend que les conditions de vie résultant de l’accident ainsi que les changements intervenus en Union Soviétique ont eu des effets psychosociaux non liés à l’intensité des rayonnements subis mais contribuant au développement de maladies réelles. Il convient donc de prendre des mesures pour assister et conseiller ces populations.
Il est recommandé, prioritairement :
- d’établir des registres pour caractériser les indices importants de santé publique et, par l’analyse de différentes cohortes, identifier les changements intervenus pour voir s’ils sont liés à l’irradiation ou à d’autres causes.
- de diagnostiquer et traiter tous les types de cancers et les autres maladies (cardiovasculaires nerveuses, pulmonaires, endocriniennes, les désordres gastro-intestinaux et les maladies du système hématopoïétique)
- d’adopter des contre-mesures pour réduire l’exposition des personnes - d’améliorer les infrastructures de soutien psychologique
- d’aider les populations à améliorer leurs conditions de vie par des mesures médicales préventives et une meilleure nutrition.
- d’assurer une bonne formation des médecins.

La recherche devrait se concentrer sur divers thèmes :
- le suivi des personnes qui étaient des enfants ou étaient en gestation au moment de l’accident (suivi continu des cancers de la thyroïde)
- les études épidémiologiques (relations entre l’exposition et l’apparition de cancers) qui doivent être confirmées par des revues internationales entre spécialistes ("pair reviews").

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¹⁹ Lire aussi l’exposé de A.Flüry-Hérard au 4ème colloque "Nucléaire et santé".
²⁰ Plus la période est courte et plus le débit de dose délivré par l’isotope ingéré est élevé.
²¹ Soit deux ans après le bilan établi par l’UNSCEAR.
²² Le rapport de l’UNSCEAR d’avril 2001 est moins affirmatif et laisse entrevoir une légère augmentation de la fréquence du cancer du sein entre 1993 et 1997.
²³ Bull.Acad.Natle.Méd.,1998, 182 n°5, A.Aurengo et al.
²⁴ Le rapport ne cite pas dans ce § d’autres causes de stress liées aux changements politiques et économiques intervenus.